Naam kind, welke ook op het zwemdiploma t.z.t gehanteerd kan worden: *
Roepnaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Geboortedatum yyyy-mm-dd van uw kind *
Geslacht
MV
Straat en huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon *
Telefoon 2
E-mailadres *
Postuur van u zoon of dochter, ivm het easyswim pakje dat u krijgt *
SmalGemiddeldFors
Gewicht van u zoon of dochter, ivm het easyswim pakje dat u krijgt *
Naam en plaats basisschool
Bijzonderheden en/of medische aspecten (indien van toepassing)
Zwemleservaring (indien van toepassing)
Hoe ben je bij ons terecht gekomen?
Via viaFlyer of poster basisschoolFacebookGoogleAdvertentie regionale krantAnders
Ik geef mijn zoon/dochter op voor:
ABC diplomaB en C diplomaC diplomaPeuterSurvivalBabyzwemmen
Locatie *
MuntendamStadskanaal
Ruimte voor vragen en/of opmerkingen
Akkoord verklaring
Ondergetekende verklaart zich akkoord met de regels van het machtigen zoals nader omschreven in de algemene voorwaarden van zwemschool De Krabbelaar.
Dhr. / mevr. *
Geboortedatum yyyy-mm-dd *
IBAN nummer (geen spatie's gebruiken) *
Let op: bovenstaand rekeningnummer dient automatische incasso’s toe te staan.
Tenaamstelling *
Hierbij ga ik akkoord met de algemene voorwaarden
Hierbij heb ik kennis genomen van de privacy verklaring
Hierbij geef ik akkoord voor de automatisch incasso
De wettelijke terugboektermijn voor geïncasseerde bedragen is 56 kalenderdagen.
* = verplicht